某市医保支付现状分析及分级医疗体系优化提升建议

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某市医保支付现状分析及分级医疗体系优化提升建议

　　2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出进一步深化“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新模式，旨在合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化。然而，在分级诊疗制度实施过程中，各地普遍存在着患者和医疗资源向基层下沉困难的问题，这就需要进一步优化医保支付模式，有效连接医患双方，对费用控制、质量提升和资源合理配置产生引导和调节作用，提高医疗资源的利用率，形成有序就医格局。

　　当前，我市医保付费实行总额管理下的以按疾病诊断相关分组（drg）付费为主的多元复合式医保支付方式，同时在引导医疗机构规范医疗行为、促进医联体内部上下协作、分流不同医疗服务需求患者等方面协同发力，积极推进分级诊疗加快落地。但是，在强化医保支付模式支撑、促进完善分级医疗体系方面还有需要优化提升的地方。具体而言：

　　一是医保差异化支付政策效果不明显。目前我市一般性疾病患者在地区“头部”医院就诊的情况普遍存在，挤占优质医疗资源，形成了“倒三角”的就医需求结构，医保在不同级别医疗机构中的差异化支付政策未能有效推进分级诊疗就医格局的形成。

　　二是支付管理方式精细化不足。目前市本级还没有探索建立紧密型医联体打包支付模式，在医保基金总额预算过程中预算标准不确定、额度分配不合理、xx本地分组方案与南京常州等地仍有一定差距等问题，总额控制激励作用并未充分体现，不利于医疗机构参与分级诊疗…………

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