县医保局开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案

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县医保局开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案

　　为全面落实省、市医疗保障局关于强化基金监管，全面排查整治定点医疗机构欺诈骗保行为的文件要求，切实维护医保基金安全，经局领导班子同意，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　针对开展定点医疗机构专项治理“回头看”发现的问题，以xx中医医院骗保案为鉴，举一反三，重拳出击，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

　　二、范围及内容

　　(一)排查范围

　　全县各级医保定点医疗机构和医保经办机构。

　　(二)排查内容

　　2022年1月1日至12月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

　　1.重视程度不够责任落实不到位。是否存在对开展打击欺诈骗保维护基金安全思想认识不到位，存在畏难情绪问题；是否存在重部署轻落实，敷衍塞责,压力传导不到位，责任压得不实问题；存量问题清零后是否出现反弹。

　　2.编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

　　3.编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

　　4.伪造假票据骗取…………

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