医疗机构执业地址及法人变更申请报告

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医疗机构执业地址及法人变更申请报告

市社会事业发展局：

我单位为诊所，地址在：小区号楼。所有制形式为：私人经营，经营性质：营利性医疗机构；法定代表人为：，使用面积为平米，固定资产万元。原医疗机构执业许可证登记号为：，有效期，诊疗科目为。

因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：新法定代表人：

市诊所

2016年月日

医疗机构执业地址变更申请报告

尊敬的领导：

您好！我是xxx卫生所负责人雷琳，我卫生所现租赁在一栋修建于80年代的土砖房内，由于房屋年代已久，属于危房，卫生条件欠缺。另：此房屋坐落在319国道旁，319国道拓宽，房屋将在征拆范围内，恳请领导批准。

新地址：xxx村xxx，房屋占地面积80平方米，建筑面积70平方米，共5间，该地点地处319国道旁，交通便捷，不在征拆范围内。

特此报告，敬请批准。

xxx

2016.8.11

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