市医保局医保基金监管“智能审核”模式调研报告

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市医保局医保基金监管“智能审核”模式调研报告

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。随着医保基金规模不断扩大，如何有效监管基金使用成为重要问题。目前医保部门的常态化监管方式包括飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督。其中，医保基金智能监管系统是一种基于大数据、人工智能等技术，适应按病组付费(drg)/病种分值付费(dip)支付方式，对医保基金使用情况进行实时监测、预警和分析的系统。在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。

　　一、调研背景

　　省局x医保发xx号要求，2024年5月底前，各地要实现二级及以上定点医疗机构对接国家医保信息平台智能监管子系统事前提醒接口。2024年10月底前，各地要实现一级及以上定点医疗机构对接国家医保信息平台智能监管子系统事前提醒接口。为落实省局要求，我市统筹推进知识库、规则库建设应用和系统落地，协调信息化相关科室要做好系统建设运维、数据支撑和大数据专区建设等工作，指导激励定点医药机构主动对接国家医保信息平台智能监管子系统，通过培训、发放指南、建立微信群等方式用好智能监管子系统智能审核，形成机审—初审—复审—申诉—终审闭环管理，以此评估反馈“两库”应用效果，共同推进“两库”优化迭代。截止5月底前，我市xx家二级以上医疗机构全部完成事前提醒接口对接，并且完成事中审核，产生违规确认数据。

　　二、发现的问题

　　一…………

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