医疗事故争议技术鉴定移交书（范文）

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医疗事故争议技术鉴定移交书（范文）

移交鉴定

单位

名称

经办部门

地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

申请鉴定方

患方或医方

患方

患者姓名

性别

年龄

患者代理人姓名

代理人与患者关系

联系电话

患方地址

收件人

邮政编码

医方

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码

医疗机构代理人姓名

联系电话

首次鉴定结论

首次鉴定时间

申请鉴定理由

有

关

事

实

情

况

争

议

要

点

移交单位签章

移交单位（公章）经办人签字：移交日期：年月日

请将表内各项填写清楚，否则视为不符合要求，提交《医疗事故争议技术鉴定移交书》时，请同时附申请人申请书、首次鉴定书。

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