酒店疫情期复工防控有关表格、申请卡

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　　酒店疫情期复工防控有关表格、申请卡

　　旅店员工健康情况申报卡

　　您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢!

　　姓名_性别年龄联系电话

　　在赣州居住地址:区(市)县街道(乡镇)_____社区（村）(具体门牌号)

　　所在经营户名称:

　　1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划

　　□发热(≥37.3c)□咳嗽□嗓子痛(咽痛)□胸闷

　　□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状

　　□无上述症状

　　2.是否是重点疫区(湖北等地)返赣人员?□是□否

　　3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

　　□是□否

　　4.过去14天内是否有过重点疫区(湖北等地)的旅居史?

　　□是□否

　　若选择“是”，返赣州时间:____月____日

　　5.过去14天内是否与重点疫区地区到赣州人员有接触史?

　　□是□否

　　若选择“是”，最后接触时间:____月____日

　　6、是否进行扫码健康申报，办理电子通行证？

　　□是□否，请扫码如实申报。

　　我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

　　本人签名:经营户负责人签名:日期:

　　经营户复工人员信息登记表（每日更新）

　　经营户名称：

　　地址：

　　序

　　号

　　姓名

　　工种

　　性

　　别

　　年龄…………

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